RESPONSABILIDAD DEL ASEGURADOR EN LOS SEGUROS DE SALUD POR LAS NEGLIGENCIAS DE SU CUADRO MÉDICO

Fernando Peña López
Profesor Titular de Derecho Civil. UDC

¿Qué condiciones debe cumplir un caso de negligencia médica para que el asegurador deba responder por los actos y omisiones de su cuadro de profesionales en un seguro de salud? El Tribunal Supremo durante los últimos años ha dado respuesta a esta cuestión con una tesis jurisprudencial más que consolidada


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La jurisprudencia del Tribunal Supremo de los últimos años ha consolidado una doctrina jurisprudencial según la cual, de modo similar a lo que sucede en otros países de nuestro entorno (como Estados Unidos), en el marco un seguro de asistencia sanitaria, el asegurador responde, en ciertas circunstancias, por las negligencias profesionales de los facultativos integrados en su cuadro médico.

Se trata de una tesis ya muy consolidada de nuestro Tribunal Supremo que se reitera en un buen número de resoluciones desde comienzos del presente siglo. Entre otras, pueden consultarse las SSTS de 13 de abril de 2016 [RJ 2016\1492], 19 de abril de 1999 [RJ 1999/2588], 2 de noviembre de 1999 [RJ 1999/7998], 19 de junio de 2001 [RJ 2001/4974], 4 de octubre de 2004 [RJ 2004/6066], 17 de noviembre de 2004 [RJ 2004/7238], 4 de diciembre de 2007 [RJ 2008/251], 4 de noviembre de 2010 [RJ 2010/7988], 16 de enero de 2012 [RJ 2012\1784], 24 de mayo de 2012 [RJ 2012/6539] y 6 de marzo de 2015 [RJ 2015/836].

En el origen de todas las sentencias incluidas en esta lista se encuentran las mismas circunstancias: un asegurado sufre daños como consecuencia de un servicio médico defectuoso, prestado al amparo de un seguro privado de salud. El asegurado demanda al asegurador, sólo o conjuntamente con el médico, clínica u hospital incluidos en la póliza, y el TS condena a dicho asegurador, bien como responsable único, o bien solidariamente junto con el médico, clínica u hospital.

¿Qué circunstancias justifican la condena del asegurador? En todos los casos estaban presentes las tres siguientes condiciones que, según el Tribunal Supremo, son suficientes para declarar la responsabilidad del asegurador:

1) La cobertura proporcionada por el seguro de salud incluía la prestación del servicio sanitario por parte de un cuadro médico elaborado por el asegurador.
2) La prestación del servicio sanitario fue efectivamente realizada por los facultativos o centros médicos incluidos en el cuadro médico elaborado por el asegurador.
3) La prestación del servicio sanitario fue defectuosa o negligente y, por consiguiente, generadora de responsabilidad civil a cargo del profesional o del centro médico en cuestión.

Las dos primeras condiciones enunciadas se encuentran directamente relacionadas con el tipo de seguro médico implicado. En concreto, se trata de dos condiciones que sólo se dan respecto del llamado «seguro de asistencia sanitaria».

En el artículo 155 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro, se regulan conjuntamente dos tipos distintos de lo que comúnmente se conoce como seguro médico o de salud: el seguro de enfermedad y el seguro de asistencia sanitaria. En el primero de ellos, el asegurador se obliga únicamente a reembolsar al asegurado los gastos derivados de la prestación de servicios sanitarios. Es el propio asegurado el que elige quién le presta dichos servicios y el que adelanta su pago, reclamando después del asegurador la restitución -dentro de los límites de la póliza- de los honorarios abonados.

Por el contrario, el seguro de asistencia sanitaria incluye la prestación de los servicios sanitarios a través de un cuadro médico de facultativos y centros ordenado por especialidades, como obligación del asegurador. Dentro de este tipo de seguros, el asegurador paga directamente a los facultativos y centros de este cuadro médico el precio de los servicios prestados a sus asegurados.

Así pues, para resolver los casos en los que se reclama responsabilidad al asegurador, el Tribunal Supremo analiza la póliza de seguro médico que le vincula con el asegurado que le ha demandado, condenándole sólo en caso de que ambos estén unidos por un contrato de asistencia sanitaria; esto es, un contrato en el que el asegurador haya asumido la prestación del servicio directamente a través de su cuadro médico.

En caso de que no se dé esta circunstancia, y haya sido el propio paciente libremente el que ha seleccionado el facultativo o el centro que le ha causado el daño, entonces el Tribunal Supremo absuelve al asegurador. Y esto es así tanto cuando la póliza sólo contempla un seguro de enfermedad, como cuando combina la prestación directa del servicio médico por el asegurador con la posibilidad de reembolso, siempre que en el caso que se juzga por el tribunal se hubiese dado está segunda modalidad.

Si a la condición anterior –la presencia de un contrato de asistencia sanitaria-, se une una conducta defectuosa o negligente del médico o del centro médico incluido dentro del cuadro del asegurador, susceptible de dar lugar a responsabilidad civil, la condena de la compañía de seguros está servida. En efecto, no ha tenido la menor fortuna hasta ahora, a efectos de excluir la responsabilidad del asegurador, ninguna alegación distinta de la ausencia de alguno de los tres requisitos antes relacionados.

En particular, ha fracasado la alegación de la inexistencia de relación de dependencia o subordinación con el facultativo responsable, y por tanto la imposibilidad para el asegurador de controlar sus actuaciones. Y lo mismo ha sucedido con el argumento de que el contrato de asistencia sanitaria a través de un cuadro médico se reduce a la obligación de prestar el servicio prometido, sin alcanzar a cubrir la responsabilidad civil de los facultativos.

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  • Miquel Martin Casals
  • Pilar Álvarez Olalla
  • Pilar Álvarez Olalla

    En relación a esta cuestión, en mi opinión sería deseable una intervención del legislador reformando la Ley del Contrato de Seguro, configurando la responsabilidad de la empresa aseguradora sanitaria de modo similar -aunque con las matizaciones que se consideren necesarias- a lo que ocurre en el caso del Promotor, en la LOE, respecto a su posición de garante por los daños causados en el edificio por defectos imputables a los agentes de la edificación. Puesto que el supuesto no se puede subsumir en el 1903 CC por la falta de dependencia y subordinación, creo que lo aconsejable sería dar cobertura legal a esta jurisprudencia.

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  • Miquel Martin Casals

    Esta jurisprudencia es fruto del ingenio jurídico del Tribunal Supremo por razones de justicia material que, como apunta Pilar, no tiene cobertura legal en el 1903 CC y, creo, que en ninguna otra disposición. El ejemplo comparado para solucionar este problema lo encontramos en la ley de responsabilidad médica italiana de 2917 (la llamada Legge Gelli- Bianco), que redefine que debe entenderse por relación de dependencia para dar cabida a esos supuestos.

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